धारणा बनाम वास्तविकता: पायलटों में: कोरियाई वायु 801

आधुनिक विमानन मनोविज्ञान की उम्र में, हम नए दृष्टिकोण से शुरुआती विमान दुर्घटनाओं का विश्लेषण करने से बहुत अधिक मूल्यवान जानकारी सीखते हैं। यद्यपि पायलटों को चालक दल के संसाधन प्रबंधन, मानव कारक और स्थितिगत जागरूकता बनाए रखने में प्रशिक्षित किया जाता है, वहां हमेशा आदमी-मशीन इंटरफेस का एक तत्व होता है जो सफल नहीं होता है। उन विफलताओं के लिए, शोध और अभ्यास करने के लिए एक बड़ी संख्या में सिद्धांत होंगे।

मानव मन इतनी जटिल है कि कोई मानव-डिज़ाइन किया गया इंटरफेस कभी भी पूरी तरह से प्रदर्शन नहीं करेगा। विमानन दुर्घटना की रोकथाम का लोकप्रिय फोकस लंबे समय से चालक दल के संसाधन प्रबंधन और मानव और सिस्टम त्रुटियों पर रहा है, लेकिन समझ के मनोविज्ञान पर भी चर्चा की आवश्यकता है क्योंकि यह मानव त्रुटि और जोखिम प्रबंधन से संबंधित है।

दुर्घटना के कारण कोरियाई एयर फ्लाइट 801 का दुर्घटना मानवीय त्रुटि का एक उत्कृष्ट उदाहरण है। 1 99 7 में, एक अनुभवी चालक दल बोइंग 747-300 की ऊंचाई पर हाईस्ट्रीन में उड़ गए जबकि वे एक सामान्य दृष्टिकोण के रूप में माना जाता है एनटीएसबी ने निर्धारित किया कि संभाव्य कारण खराब चालक दल के प्रदर्शन, दृष्टिकोण को संक्षिप्त करने में विफलता, और दृष्टिकोण की निगरानी करने के लिए "न उड़ने वाले" पायलटों की विफलता थी। जबकि एनटीएसबी स्पष्ट और मान्य निष्कर्ष प्रस्तुत करता है, जब क्रैश के वास्तविक कारणों की पहचान करने के लिए एक बड़ी असमानता होती है - कारण के पीछे कारण, यदि आप करेंगे: पायलटों ने धारणा में एक गंभीर त्रुटि बनायी है ।

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चालक दल के सदस्यों के दिमाग से मानसिक जागरूकता के कारण स्थितिजन्य जागरूकता में टूटने का कारण हुआ। यदि हालात की जागरूकता में इस टूटने की पहचान की गई और मूल्यांकन किया गया था, तो त्रासदी को टल गया हो सकता है।

धारणा और अनुभव

धारणा अनुभव, ज्ञान, यादों, भावनात्मक स्थिति और हमारे मूल्यों पर आधारित है।

समय पर किसी भी समय हम जो अनुभव करते हैं वह जरूरी नहीं कि वास्तविकता के समान है, हालांकि यह उस विशेष क्षण में हमारी वास्तविकता है। कोरियाई एयर फ्लाइट 801 के दौरान फ्लाइट के चालक दल के कार्यों को प्रदर्शित करते हैं, लेकिन मुझे लगता है कि हम सभी इसके लिए दोषी हैं। उदाहरण के लिए, मुझे ले लो।

"स्थितिजन्य जागरूकता" शब्द एक है जिसे मैं हमेशा अपने दिमाग के पीछे रखता हूं, एक शानदार उड़ान प्रशिक्षक के लिए धन्यवाद जो मेरे शुरुआती साधन उड़ान प्रशिक्षण के दौरान था। मैं अब भी प्रशिक्षक की आवाज़ सुन सकता हूं जैसे "आप कहां हैं? आप कितने दूर केंद्र रेखा हैं? जहां आप के संबंध में वास्तव में रनवे हैं? जहां दूसरे रेडियो ने अपना रेडियो कॉल बनाया है, वह कहां है? "

सबसे पहले, मुझे विमान से आगे रहने के लिए संघर्ष करना पड़ता है और आसानी से स्थिति जागरूकता कम हो जाती है। लेकिन मेरे उपकरण प्रशिक्षण के अंत में, मुझे हमेशा पता था कि मैं कहां था। किसी भी समय मैं अपने प्रशिक्षक के प्रश्नों के बारे में पूछताछ कर सकता हूं।

जब मुझे अपने उपकरण की जांच की सवारी के लिए सिफारिश की गई थी, तो मुझे प्रशिक्षित और तैयार किया गया था। मैं कुशल था जब तक वे हर बार परिपूर्ण नहीं होते, तब तक मैं उन तरीकों का अभ्यास करता था, और मैं इन्हें असफल उपकरणों के साथ उड़ सकता था, बिजली की विफलता या इंजन में निष्क्रियता के साथ - और कभी-कभी तीनों के संयोजन

जब चेक की सवारी आई, तो मैंने योजना के अनुसार सब कुछ किया। कदम से कदम, मैंने चेकलिस्ट पूरा कर लिया, प्रस्थान की प्रक्रिया के रूप में मैंने हमेशा किया, उड़ान भरी और मेरी उड़ान योजना पर कोई त्रुटि नहीं के साथ हवाई अड्डे पर उड़ान भरी। सब कुछ अपेक्षित के रूप में चला गया तीन तरीकों के बाद, और मेरे कार्यभार के चरम पर, मेरे परीक्षक ने मुझे एक असामान्य परिदृश्य दिया और मुझे यह उड़ने का निर्देश दिया। परिदृश्य मैं क्या अपेक्षा की तुलना में बहुत अलग था मेरे चारों ओर मेरे सिर को लपेटने में एक कठिन समय था नए निर्देशों को स्वीकार करना, मैं हवाई जहाज उड़ान के साथ चला गया लेकिन मैं पहले ही पीछे था मैं ऊपर रखने की कोशिश की, और अगर यह मेरे गलत मोड़ के लिए नहीं थे, मुझे यकीन है कि चीजें बाहर काम हो सकता है लेकिन मैंने गलत तरीके से बदल दिया। इससे पहले कि मुझे एहसास हो गया कि मोड़ मतलब नहीं था, मैंने लगभग 30 डिग्री गलत दिशा में बदल दिया। मगर बहुत देर हो चुकी थी।

तब तक मैं एक पकड़ के असुरक्षित पक्ष पर था मेरे परीक्षक ने अपना सिर हिला कर रख दिया और मुझे देखा जैसे मैंने पहले ही उसे मार दिया था।

क्या हुआ? स्थिति की मेरी धारणा मैं क्या जानता था, पर आधारित थी, जो कि उस विशेष दृष्टिकोण के लिए थी, पकड़ में दायीं ओर सही था जब मुझे अलग-अलग निर्देश दिए गए, तो मैंने उन्हें दोबारा सही ढंग से दोहराया और कहा कि पकड़ कैसे होगा। लेकिन मेरी धारणा है कि पकड़ किस तरह से जाना चाहिए था पर आधारित था जो मैंने पहले किया था और स्थिति की वास्तविकता नहीं। और जैसे ही पहेली का एक टुकड़ा फिट नहीं आता, जैसे ही वर्कलोड बढ़े, मैं वास्तविकता से अनजान हो गया। मुझे पता था कि प्रक्रियाओं और ठेठ दृष्टिकोण प्रोफाइल के साथ मुझे इतनी सहज मिल गया था कि मैं हर बार एक ही बात की उम्मीद करता था, और एक समान एक होने का परिणाम माना। मुझे उम्मीद थी कि नियंत्रक मुझे कुछ मंजूरी देंगे मुझे उम्मीद है कि मेरे प्रशिक्षक निश्चित समय पर कुछ बातें कहेंगे। मुझे यह भी उम्मीद थी कि परीक्षार्थी मेरे चेक सवारी के दौरान एक इंजिन की असफलता को अनुकरण करने के लिए। लेकिन मैं जिस विशिष्ट दृष्टिकोण में एक छोटा सा अंतर आया हूं वह मेरे मानसिक मॉडल को नष्ट कर दिया और मुझे अनजान बनाया, मेरी धारणा वास्तविकता से विरोधाभासी थी - कम से कम पहले

मन की यह भ्रम अनुभवी और अनुभवहीन पायलटों के मानसिक मॉडल में समान रूप से होती है, लेकिन शायद यह अधिक आम है, या संभवतः शायद ही पता लगा सके, क्योंकि हम अनुभव प्राप्त करते हैं और हवाई जहाज में यादें और अनुभव बनाते हैं। उसी प्रक्रिया को समय और समय फिर से उड़ान भरने के बाद, एक ही हवाई अड्डे पर, यह देखना मुश्किल नहीं है कि कैसे एक पायलट विकृत मानसिक मॉडल के कारण अपनी स्थिति जागरूकता के कुछ पहलू को खो सकता है - या विकृत अवधारणा। शायद यह स्थिति कोरियाई वायु 801 के बारे में बताती है।

जब तक हम धारणा के विषय पर हैं, मुझे याद दिलाना होगा कि अगर मैं पुष्टिकरण पूर्वाग्रह का उल्लेख करने में असफल हो, तो मानसिक भ्रम एक व्यक्ति केवल उस जानकारी को संसाधित करता है जो कि उसकी मौजूदा धारणा से सहमत हो जाती है, जबकि अन्य महत्वपूर्ण जानकारी को अनदेखा करते हुए।जब वह पुष्टि पूर्वाग्रह का अनुभव करता है, तो एक पायलट अपने मानसिक मॉडल के किसी भी विरोधाभासी सबूत को देखने में विफल रहता है, और वह जानकारी की ओर बढ़ती है जो उनकी धारणा के अनुरूप है कि चाहिए होने के बजाय, जो वास्तव में है से होने वाली। एक ऐसा सिद्धांत जो बताता है कि इस घटना का दावा है कि उच्च कार्यभार वाले वातावरण में शामिल होने के दौरान, पायलट स्थिति के नियंत्रण में रहने के लिए गलत आंकड़ों को प्राप्त करने के बाद भी असफल मानसिक मॉडल बनाए रखते हैं। पायलट की धारणा यह है कि हवाई जहाज के नियंत्रण में रहने और आंकड़ों को इकट्ठा करने और अपने मानसिक मॉडल को समायोजित करने के बजाय समय-समय पर कुछ जागरूकता फैलाना बेहतर है। विकेंन के मॉडल के अनुसार, हमारे दिमाग अल्पकालीन यादों और धारणाओं को बनाने के लिए संवेदी जानकारी से बहुत अधिक निर्भर करते हैं - यह लघु और दीर्घकालिक यादों, मूल्यों और मन की वर्तमान भावनात्मक अवस्था का मिश्रण है। कोरियाई वायु 801 का पायलट पुष्टिकरण पूर्वाग्रह के शिकार हो गया, जब उन्होंने बहुमूल्य जानकारी को नजरअंदाज कर दिया और गुआम में एक दृष्टिकोण पर जारी रखा - एक ऐसा क्रिया जो 228 लोगों को मार डालेगा।

कोरियाई वायु 801

गुआम अंतर्राष्ट्रीय हवाई अड्डे के लिए 6 अगस्त 1 99 7 को कोरिया वायु उड़ान 801 सियोल, कोरिया पर 0142 में छोड़ दिया। रनवे 6 एल के लिए एक गैर-प्रेसिजन दृष्टिकोण उड़ाने के दौरान यह उच्च भूभाग में दुर्घटनाग्रस्त हो गया। हवाई जहाज के दो पायलट, एक फ्लाईट इंजीनियर, 14 फ्लाइट एटेंडेंट और 237 यात्री बोर्ड पर थे। केवल 26 लोग बच गए

0111 स्थानीय समय में, कप्तान ने रनवे 6 एल के लिए एक गैर-अप्रभावी दृष्टिकोण को बताया, जिसमें अनुपयोगी ग्लाइडस्लोप का उल्लेख शामिल था। 1 9 00 स्थानीय समय में स्थानीयकरण में शामिल होने पर, विमान फ्लैप 10 डिग्री बढ़ाकर 2, 800 फ़ुट के माध्यम से उतरा। पहला अधिकारी कह रहा था कि "ग्लाइडेस्लोप (अपरिवर्तनीय) … स्थानीय अधिकारी ने कब्जा कर लिया … (दुर्बल शब्द) … ग्लाइंडलोप ने किया था "इसके ठीक बाद, नियंत्रक ने उन्हें आईएलएस रनवे 6 एल के लिए मंजूरी दे दी और फ्लाइट क्रू को याद दिलाया कि ग्लाइडेस्लोप बेकार था। पहले अधिकारी ने "बेकार आईएलएस रनवे 6 एल" के साथ अनुपयोगी ग्लाइडस्लोप को स्वीकार किए बिना जवाब दिया इस बिंदु पर, हम इस परिकल्पना करना शुरू कर सकते हैं कि चालक दल के साझा मानसिक मॉडल अविश्वसनीय था। एनटीएसबी दुर्घटना की रिपोर्ट में निम्नलिखित बातें हैं:

सीवीआर के मुताबिक, 0139: 55 उड़ान इंजीनियर ने पूछा, "ग्लैडस्लोप काम कर रहा है? ग्लाइड करने का ढाल? ये? "एक दूसरे के बाद, कप्तान ने जवाब दिया," हाँ, हाँ, यह

काम कर रहा है "0139: 58 के बारे में, कॉकपिट में एक अज्ञात आवाज ने कहा," यदि काम कर रहा है तो ग्लाइडस्लोप की जांच करें? "यह कथन 1 सेकंड के बाद एक अज्ञात कॉकपिट में आवाज से पूछ रहा था," यह काम क्यों कर रहा है? "लगभग 0140: 00, पहले अधिकारी ने जवाब दिया," प्रयोग करने योग्य नहीं है "

कुछ सेकंड बाद, ऊंचाई चेतावनी प्रणाली chimed।

सभी दल के सदस्यों ने इसे अनदेखा कर दिया

वंश 2, 000 फीट की स्थापित "कदम-नीचे" ऊंचाई के माध्यम से जारी रहा। रनवे से हवाई जहाज की दूरी के बारे में कोई भी उल्लेख नहीं किया गया है, जो अजीब है क्योंकि दूरी को स्थानीयआईएक्टर उड़ने के लिए चुने गए उथल-पुथल में एक निर्णायक कारक होना चाहिए।यह सभी चालक दल के सदस्यों के बीच स्थिति संबंधी जागरूकता में टूटने का दूसरा संकेत है।

कॉकपिट वॉयस रिकॉर्डर पर एक और ऊंचाई की चेतावनी सुनाई गई थी। यह भी उड़ान के चालक दल द्वारा किसी का ध्यान नहीं गया। हालांकि कप्तान ने शुरुआत में 1440 फीट (सबसे कम ऊंचाई पर एक अनुपूरक ग्लाइडस्लोप के साथ एक दृष्टिकोण के लिए अनुमति दी) ऊंचाई तय करने के लिए कहा था, जबकि विमान उड़ान भरने के लिए विमान उड़ान भरने के लिए तैयार था। लैंडिंग चेकलिस्ट पूरा करते समय, एक और ऊंचाई चेतावनी लगती थी। हवाई जहाज 1440 फीट के माध्यम से उतरा, और एक आवाज सुनाई गई थी "क्या ग्लाइडस्लोप काम नहीं कर रहा है? "उड़ान ने एक वंश को जारी रखा जैसा कि वह ग्लाइडेस्लोप पर था दोबारा, कदम-नीचे की ऊंचाई का कोई भी उल्लेख नहीं किया गया है, यह दर्शाता है कि चालक दल ग्लाइडस्लोप पर निर्भर हो सकता है क्योंकि वे सामान्य आईएलएस प्रक्रिया में होंगे।

स्थानीय समय 0142 में, ग्राउंड निकटता चेतावनी प्रणाली ने कॉलआउट्स के साथ पायलटों को सतर्क किया: "कम से कम, न्यूनतम, सिंक दर, दो सौ", उस बिंदु पर एक आस-पास का आदेश दिया गया था दुर्भाग्य से, यह बहुत देर हो चुकी थी विमान ने इलाके को प्रभावित किया।

एनटीएसबी बताता है कि इस दुर्घटना के संभावित कारण पायलट के दृष्टिकोण को पर्याप्त रूप से पूरा करने में विफल रहे थे, उपयुक्त

गैरप्रेषण दृष्टिकोण को निष्पादित करने में विफल रहे थे, और पायलटों की विफलता कारगर ढंग से मॉनिटर करने के लिए उड़ान नहीं लग रही थी योगदान कारकों में थकान और अपर्याप्त प्रशिक्षण शामिल हैं

धारणा और वास्तविकता इस दुर्घटना में एनटीएसबी स्पष्ट रूप से उपरोक्त कारण कारकों की पहचान करता है, लेकिन यह एक अपेक्षाकृत छिपी मुद्दा भी है: पूरे फ्लाइट क्रू की उनकी अक्षमता को साझा अवधारणा की विफलता को पहचानने में असमर्थता। उड़ान के चालक दल की स्थिति जागरूकता की कमी थी। इसके लिए एक स्पष्टीकरण यह है कि फ्लाइट क्रू, इस मार्ग से पहले और केवल सटीक उपकरण दृष्टिकोण पर प्रशिक्षित होने के बाद, पूरी तरह से पहले से उड़ने वाले दृष्टिकोणों के समान मॉडल को साझा करने के लिए इस दृष्टिकोण के परिणाम की उम्मीद कर रहे थे। भले ही फ्लाइट क्रू को बताया गया (और स्वीकार किया गया) कि ग्लाइडस्लोप बेकार था, वे उचित स्थानीयआईज़र-केवल दृष्टिकोण को निष्पादित करने में विफल रहे। हालांकि कप्तान ने असफल ग्लाइडस्लोप का उल्लेख करने के साथ दृष्टिकोण को बताया था, चालक दल के कार्यों ने हमें बताया कि पायलटों का मानसिक मॉडल दृष्टिकोण की समझदारी से अलग था।

चालक दल के असफल मानसिक मॉडल को जोड़ना यह तथ्य है कि ग्लाइडेस्प्लोप को केंद्र के रूप में प्रकट किया गया था, वास्तव में, यह प्रयोग करने योग्य - एक झूठी ग्लैडस्लोप के रूप में जाना जाने वाला एक घटना ग्लैडस्प्लोस को अनुपयोगी के रूप में शोध और पहचानने के बजाय, चालक दल "ग्लाडस्प्लोप इंडिकेटर पर वे क्या चाहते थे" संयोगवश, ग्लिस्लस्लोप गलत तरीके से तैयार किया गया है कि यह क्या है

चाहिए अगर यह सही ढंग से काम कर रहा है, और चालक दल को यह मान लिया गया कि यह एक झूठी ग्लाइडस्लोप की संभावना (और वास्तविकता) पर ध्यान दिए बिना काम कर रहा था। चालक दल ने गलत glideslope जानकारी स्वीकार कर लिया क्योंकि यह इस धारणा के साथ खड़ा है कि यह कैसे होना चाहिए और यह कैसे अतीत में था। फ्लाइट क्रू को कई संकेत दिए गए थे कि कुछ सही नहीं था। हालांकि, उन्होंने उन सभी लक्षणों को उस आधार पर अनदेखा करना चुना जिन पर उनका मानसिक मॉडल सही था। ऊंचाई की चेतावनियां असामान्य होती हैं कि वे सही दृष्टिकोण प्रक्रियाओं का पालन करते थे। फिर भी ऊंचाई की चेतावनी प्रणाली की आवाज़ फ्लाइट क्रू का ध्यान आकर्षित नहीं करती थी, क्योंकि इस धारणा को लग रहा था कि वे "ग्लाइडेस्लोप पर थे "रनवे की दूरी या वीओआर के लिए दूरी का उल्लेख दल के सदस्यों के बीच बिल्कुल नहीं किया गया था। यदि वे केवल स्थानीयकरणकर्ता के दृष्टिकोण के लिए सही प्रक्रियाओं का उपयोग कर रहे थे, तो यह दूरी दृष्टिकोण ब्रीफिंग और प्रक्रिया का एक महत्वपूर्ण हिस्सा रहेगा। यह हमें बताता है कि उनके पास एक विषम मानसिक मॉडल और स्थितिजन्य जागरुकता का एक निश्चित नुकसान था।

आखिरकार, कोरियाई एयर फ्लाइट 801 का भाग्य इस तथ्य पर निर्भर है कि फ्लाइट क्रू की धारणा वास्तविकता से मेल नहीं खाती, और कोई भी इसे पहचान नहीं पाई। एक मनोवैज्ञानिक चाल की वजह से पायलटों ने गुआम में एक आईएलएस दृष्टिकोण का दौरा किया था क्योंकि एक मनोवैज्ञानिक चाल की वजह से हम एक अनुपयोगी ग्लाइंडलोप पर भरोसा करते थे, जो कि हमारे दिमाग में हमारे पर चलते हैं। हम में से प्रत्येक इस तरह के भ्रांति का शिकार हो सकता है यदि हम पहचानने में सावधान नहीं हैं कि हमारी धारणा वास्तविकता से अलग क्यों हो सकती है। सूत्रों का कहना है: बेसनर्ड, डी।, ग्रेटहेड, डी।, और बैक्सटर, जी (2004)। जब मानसिक मॉडल गलत हो जाते हैं: सह-घटनाएं

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