प्रमुख समूह स्वास्थ्य योजनाओं के बीच अंतर क्या है?

क्या आपको अपने नियोक्ता से समूह स्वास्थ्य योजना का चयन करने के बारे में निर्णय लेने का सामना करना पड़ रहा है? आपके पास तीन प्रबंधित देखभाल योजनाओं में से किसी को चुनने का विकल्प हो सकता है- एक एचएमओ, पीपीओ, या पीओएस। हालांकि इन सभी योजनाएं व्यापक चिकित्सा देखभाल कवरेज प्रदान करती हैं, वहीं प्रत्येक भी इन योजनाओं में से प्रत्येक में भिन्नता कारक हैं। अपने स्वास्थ्य देखभाल योजना पर निर्णय लेने से पहले, आप प्रत्येक के प्रसाद के साथ परिचित होना चाहते हैं

आपके द्वारा चुने गए योजना को आपकी व्यक्तिगत जरूरतों, स्वास्थ्य प्रोफाइल और वित्तीय विचारों पर आधारित होना चाहिए।

स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ)

स्वास्थ्य प्रबंधन संगठन (एचएमओ) एक ऐसा सिस्टम है जो एक विशिष्ट भौगोलिक क्षेत्र में एनरोलियंस स्वयंसेवा करने के लिए प्रीपेड आधार पर व्यापक चिकित्सा देखभाल प्रदान करता है। एचएमओ रोकथामशील देखभाल और स्वस्थ जीवन शैली पर जोर देते हैं

व्यावसायिक प्रदाता की पसंद

एचएमओ वेतनभोगी चिकित्सकों और कर्मचारियों और / या अनुबंधित चिकित्सकों, अस्पतालों और अन्य चिकित्सा पेशेवरों के माध्यम से कवरेज प्रदान करता है। सदस्यों (रोगियों) को उन प्रदाताओं से देखभाल प्राप्त करने की आवश्यकता होती है जो एचएमओ से संबद्ध हैं। कई एचएमओ एक अपेक्षाकृत सीमित भौगोलिक क्षेत्र में कार्य करते हैं, जैसे महानगरीय क्षेत्र आपको एचएमओ के निर्दिष्ट स्थान क्षेत्र से बाहर उपचार की आवश्यकता है, यह केवल आपातकालीन आधार पर प्रदान किया जाएगा।

-3 ->

आउट-ऑफ पॉकेट लागत

एचएमओ आमतौर पर बिना किसी कटौती या सिक्कियर के एक फ्लैट मासिक दर की देखभाल प्रदान करते हैं

अन्य प्रकार की योजनाओं में, एक मासिक प्रीमियम का भुगतान किया जाता है, लेकिन सभी प्रदाताओं को भुगतान किया जाता है क्योंकि सेवाएं प्रदान की जाती हैं। एचएमओ प्रदाताओं को सीधे भुगतान करता है और, कुछ मामलों में, प्रदाताओं कार्यालय यात्राओं के लिए एक छोटी सहकारी एकत्र कर सकते हैं।

लागत नियंत्रण

एक एचएमओ निवारक देखभाल पर जोर देती है और चिकित्सकों को "अत्यधिक" परीक्षण या उपचार लिखने के लिए कोई प्रोत्साहन नहीं है।

कुछ मामलों में, चिकित्सकों और अन्य चिकित्सकीय पेशेवरों को बोनस प्राप्त हो सकता है यदि कोई एचएमओ सुविधा लागत-कुशल आधार पर चलती है अस्पताल के एक अस्पताल में मरीज को स्वीकार करते हुए एक आउट पेशेंट के आधार पर कुछ प्रक्रियाएं करने से लागत कम करने पर भी जोर दिया गया है।

गेटकेपर

ऐतिहासिक रूप से, एचएमओ ने प्रत्येक सदस्य को एक "द्वारपाल" सौंप दिया है, जो आमतौर पर एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक या संभवतः एक स्टाफ सदस्य है। हाल ही में, कुछ एचएमओ सदस्यों को नेटवर्क विशेषज्ञों से सीधे संपर्क करने की अनुमति देते हैं। यह द्वारपाल बीमाधारक की देखभाल का समन्वय करता है और तय करता है कि कब और अगर किसी व्यक्ति को किसी विशेषज्ञ के पास जाना चाहिए, अस्पताल में भर्ती कराया जाए, आदि। पीपीएसीए को यह आवश्यक है कि ग्राहक को अपने द्वारपाल चुनने की अनुमति है

रोकथाम की देखभाल

एचएमओ प्रतिरक्षात्मक देखभाल पर जोर देती है जिसमें विशेष रूप से टीकाकरण और नियमित भौतिक के लिए पूर्ण कवरेज शामिल होता है।

दावे की प्रक्रिया

सभी योजना प्रदाताओं ने अनुबंध सेवाओं को पूरा करते समय भुगतान के लिए एचएमओ से सीधे सौदा किया है कई परिस्थितियों में, एचएमओ प्रदाता को रोजगार देता है इसलिए कोई दावा प्रक्रिया आवश्यक नहीं है एचएमओ विभिन्न प्रकार के बातचीत के तरीकों में आउटसोर्स प्रदाताओं का भुगतान करते हैं।

पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ)

पसंदीदा प्रदाता संगठनों

एक पारंपरिक प्रमुख चिकित्सा योजना के समान हैं, सिवाय इसके कि पीपीओ अनुबंध की एक विस्तृत श्रृंखला के साथ "पसंदीदा प्रदाता" कम लागतों को प्राप्त करने के लिए। प्रदाताओं को आमतौर पर शुल्क-के-सेवा के आधार पर भुगतान किया जाता है। प्रत्येक राज्य पीपीओ को विनियमित करते हैं और बीमा कंपनियों के पास सबसे अधिक पीपीओ होते हैं।

व्यावसायिक प्रदाता की पसंद

पीपीओ का लाभ संरचना एक पारंपरिक प्रमुख चिकित्सा योजना के समान है। चिकित्सकों, अस्पतालों आदि के पसंदीदा प्रदाताओं का एक नेटवर्क है, लेकिन बीमाधारक के पास देखभाल के लिए नेटवर्क से बाहर जाने का विकल्प होता है। हालांकि, यदि बीमाकर्ता नेटवर्क के बाहर जाता है, तो बीमाधारक को अधिक आउट-पॉकेट खर्च की उम्मीद करनी चाहिए।

प्री-सर्टिफिकेशन आवश्यकताएं

पीपीओ से अक्सर पीपीओ से अनुमोदन की आवश्यकता होती है, अस्पताल में भर्ती के लिए इलाज, आउटपेशेंट प्रक्रियाएं आदि। आउट-ऑफ पॉकेट की लागत

बीमाकर्ता फिर से एक निश्चित मासिक प्रीमियम का भुगतान करेगा पीपीओ के सदस्य इसके अलावा, सह-भुगतान, सिक्के, और कटौती के नियम सामान्य हैं।

अगर बीमाकर्ता किसी नेटवर्क के बाहर एक प्रदाता के पास जाता है, तो स्वास्थ्य बीमा प्रदाताओं की अनुमोदित सूची के भीतर इलाज के लिए सिक्का और संभवत: सह-भुगतान और कटौती योग्यता से अधिक होगा

निवारक देखभाल

हाल के वर्षों में, पीपीओ निवारक देखभाल सेवाओं को बढ़ा रहे हैं, लेकिन वे आम तौर पर एचएमओ योजनाओं के रूप में व्यापक नहीं हैं।

दावा प्रक्रिया

यदि नेटवर्क प्रदाता सेवाएं प्रदान करते हैं, तो प्रदाता पीपीओ के साथ दावे दर्ज करेंगे अगर प्रदाताओं

नेटवर्क से बाहर हैं, तो बीमा दावा दायर करने के लिए उत्तरदायी हो सकता है, हालांकि प्रदाता को सीधे दावा दायर करने के लिए बीमाकर्ता से प्राधिकरण प्राप्त हो सकता है

प्वाइंट ऑफ़ सर्विस प्लान (पीओएस)

ए

प्वाइंट ऑफ सर्विस प्लान (पीओएस) एचएमओ और पीपीओ की एक संकर है पीओएस का सबसे सामान्य प्रकार एक "ओपन एंड एचएमओ" है, जो एचएमओ सदस्यों को एचएमओ नेटवर्क से बाहर जाने की अनुमति देता है और उच्च सिक्मानस प्रतिशत के अधीन है। कम सामान्य पीओएस एक "द्वारपाल पीपीओ" है, जो पीपीओ की तरह कार्य करता है, जिसमें सदस्यों द्वारा गैर-नेटवर्क प्रदाताओं के उपयोग शामिल हैं, लेकिन एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक द्वारपाल के रूप में कार्य करता है।

व्यावसायिक प्रदाता की पसंद पीओएस योजना के किसी भी प्रकार में, बीमाधारक को देखभाल प्राप्त करने के लिए नेटवर्क से बाहर जाने का विकल्प होता है। हालांकि, यदि बीमाकर्ता नेटवर्क के बाहर जाता है, तो बीमाधारक को अधिक आउट-पॉकेट खर्च की उम्मीद करनी चाहिए। एक द्वारपाल योजना के बाहर विशेषज्ञों तक पहुंच प्रतिबंधित कर सकता है। प्री-सर्टिफिकेशन आवश्यकताएं

पीओएस प्लान को अक्सर अस्पताल में भर्ती के उपचार, आउटपेशेंट प्रक्रियाओं आदि से पीपीओ से अनुमोदन की आवश्यकता होती है।

बीमाकर्ता को लागत

एचएमओ और पीपीओ के संयोजन के रूप में, पीओएस प्रदाता भी चार्ज करते हैं अपने चिकित्सक चिकित्सकों से मिलने के दौरान उनके सदस्यों के लिए एक मासिक प्रीमियम, साथ ही छोटे सह-भुगतान।विशिष्ट योजना के आधार पर, घटाया जा सकता है। कम्युरेंस आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए आवेदन कर सकता है।

निवारक देखभाल

यह संभावना है कि पीओएस में कुछ निवारक देखभाल सेवाएं शामिल होंगी, लेकिन पीओएस योजना के प्रकार के अनुसार अलग-अलग होंगे

दावा प्रक्रिया

यदि नेटवर्क प्रदाता सेवाएं प्रदान करते हैं, तो प्रदाता पीपीओ के साथ दावे दर्ज करेंगे यदि प्रदाता नेटवर्क से बाहर हैं, तो बीमा दावा दायर करने के लिए उत्तरदायी हो सकता है, हालांकि प्रदाता को सीधे दावा दायर करने के लिए बीमाकर्ता से प्राधिकरण प्राप्त हो सकता है।

कोबरा जबकि कोबरा प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल योजनाओं में फिट नहीं है, उन लोगों के लिए जो "क्वालीफाइंग इवेंट," कोबरा,

समेकित ओमनिबस बजट सुलह अधिनियम 1 9 85

, > कर्मचारियों और विनिर्दिष्ट आश्रितों को 36 महीनों तक, बीमा योग्यता के प्रमाण के बिना, उसी समूह चिकित्सा व्यय बीमा को जारी रखने के विकल्प की अनुमति देगा।

योग्यता की घटना के आधार पर, कवरेज 18-36 महीनों से जारी रख सकते हैं। ऐसी क्वालीफाइंग घटनाएं हैं:

सकल दुराचार (18 महीने) को छोड़कर रोजगार का समापन। कर्मचारी के काम के घंटे में ऐसी हद तक कमी जिससे वह कवरेज के लिए पात्र नहीं रह सके। कर्मचारी के स्वास्थ्य, तलाक, कानूनी जुदाई, या चिकित्सा के लिए पात्रता की वजह से किसी आश्रित द्वारा कवरेज का नुकसान रोजगार के बच्चों द्वारा निर्भरता की स्थिति का नुकसान (उदाहरण के लिए, अधिकतम आयु सीमा की प्राप्ति)

यदि एक योग्यता घटना हुई है, तो निम्न व्यक्ति समूह योग्य कवरेज जारी रखने के लिए योग्य लाभार्थी हैं:

• A कवर कर्मचारी
• एक कवर कर्मचारी के पति / पत्नी
• एक संरक्षित कर्मचारियों पर निर्भर बच्चों
• नियोक्ताओं को अपने कर्मचारियों के लिए जारी रखने की कवरेज प्रदान करने की आवश्यकता नहीं है:

कम से कम 20 कर्मचारी वाले नियोक्ता

• चर्च
• सरकार नियोक्ता
• एक पात्र कर्मचारी दो दिनों के बाद तुरंत 60 दिन की अवधि के दौरान कोबरा के तहत सतत कवरेज का चुनाव कर सकता है:
• व्यक्ति के लिए कवरेज की तिथि समाप्त हो जाती है, या
• जिस तारीख की योजना प्रशासक ने एक योग्यता को सूचित किया लाभार्थी के कवरेज को जारी रखने के अधिकार के लाभार्थी
• योजना प्रबन्धक को सभी योग्य लाभार्थियों को योग्यता कार्यक्रम के 14 दिनों के भीतर सूचित करने के लिए आवश्यक है। योग्यता घटना तब होती है जब नियोक्ता को व्यवस्थापक को सूचित करने के लिए 30 दिन होते हैं कोबरा की चुनाव अवधि क्वालीफाइंग घटना की तारीखों से शुरू होती है और उस समय से लाभार्थी को अधिसूचना प्राप्त करने वाले व्यवस्थापक से कम से कम 60 दिन रहना चाहिए व्यवस्थापक।
• क्या आप इस बात पर विचार कर रहे हैं कि किस तरह का समूह चिकित्सा कवरेज चुनने के लिए? अपना होमवर्क करना सुनिश्चित करें और समझें कि प्रत्येक योजना में क्या शामिल है।

क्या आप कुछ वित्तीय नियोजन उपकरणों की तलाश कर रहे हैं? इनकी जाँच करें:

• सेवानिवृत्ति कैलकुलेटर, 401k, मैं कैसे ढेर कर सकता हूं? , धन और खुशी प्रश्नोत्तरी
• प्रकटीकरण:

यह जानकारी आपको केवल सूचनात्मक उद्देश्यों के लिए संसाधन के रूप में प्रदान की जाती है यह किसी भी विशिष्ट निवेशक के निवेश उद्देश्यों, जोखिम सहिष्णुता या वित्तीय परिस्थितियों पर विचार किए बिना प्रस्तुत किया जा रहा है और सभी निवेशकों के लिए उपयुक्त नहीं हो सकता है।पूर्व प्रदर्शन भविष्य के परिणाम का संकेत नहीं है। निवेश में प्रिंसिपल के संभावित नुकसान सहित जोखिम शामिल है यह जानकारी किसी भी निवेश के फैसले के लिए प्राथमिक आधार नहीं है, जिसे आप करना चाह सकते हैं, और नहीं करना चाहिए कोई भी निवेश / कर / संपत्ति / वित्तीय नियोजन विचार या निर्णय लेने से पहले हमेशा अपने कानूनी, कर या निवेश सलाहकार से परामर्श करें

वेस मोस

वित्तीय नियोजन कंपनियों के पूंजी निवेश सलाहकार और वेल में मुख्य निवेश रणनीतिकार हैं। वह डब्लूएसबी रेडियो पर मनी मैटर्स के रेडियो शो के मेजबान भी हैं। 2014 में, मोस को बैरॉन के पत्रिका द्वारा अमेरिका के शीर्ष 1, 200 वित्तीय सलाहकारों में से एक का नाम दिया गया था। वह कई नवीनतम पुस्तकों के लेखक हैं, जिसमें उनका सबसे हालिया,

आप जितना सोचते हैं, जितना जल्दी रिटायर कर सकते हैं

- सबसे मजेदार सेवानिवृत्त लोगों के 5 धन रहस्य , जो अमेज़ॅन की बेस्ट-सेलिंग सेवानिवृत्ति की किताबों में से एक है 2014.